Inhalt
Abrechnungsmöglichkeiten ein Überblick
Machen Sie Ihre EBM-Abrechnung fit! Vermeiden Sie Regresse! Mit einem Klick zur Klarheit.
Für eine (vertragsärztliche) EBM Abrechnung ist eine entsprechende Zulassung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung notwendig. Diese zu erhalten ist abhängig vom Standort und von der Fachgruppe. Die sogenannte Bedarfsplanung wird regelmäßig aktualisiert und ist sehr unterschiedlich. Als Beispiel finden Sie links zu ausgewählten KVen:
Bedarfsplanung der KV Baden Württemberg
Bedarfsplanung der KV Nordrhein
Bei der Honorarabrechnung sind Ärzte immer an die gesetzlichen Regelungen sowie an den jeweiligen Leistungskatalog gebunden:
- Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) -> EBM-Ziffern Liste
- Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
- Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
Der EBM regelt die Vergütung von vertragsärztlichen Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten. Der Topf, aus dem die EBM-Leistungen von den Krankenkassen an die KVen und schliesslich an die einzelne Praxis fliessen, ist jedoch durch die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) bestimmt. Die MGV ist eine Ausgabenobergrenze, die nach einem komplizierten Verfahren das Geldvolumen der Krankenkassen an die einzelnen Vertragsärzte verteilt.
Privat liquidierende Ärzte rechnen ihre Leistungen auf Grundlage der GOÄ ab. Hierbei sind sie in der Preisgestaltung etwas freier als bei den Leistungen nach EBM: Mit dem GOÄ Faktor kann die Honorarforderung gesteigert werden. Für persönliche Leistungen greift der Multiplikator bis zum 2,3-fachen, maximal jedoch bis zum 3,5-fachen mit Begründung. Doch nicht nur die Höhe der Honorare für einzelne Leistungen unterscheidet die beiden Abrechnungsbereiche. Wird nach EBM abgerechnet, dann erhält der Arzt für einen Teil seiner Leistungen ein Budget, das der Mengensteuerung dient. Weiterhin unterliegen die Leistungen von Vertragsärzten häufig dem Wirtschaftlichkeitsgebot.
Im Alltagsstress werden oft Ziffern und/oder Diagnosen vergessen. Das kostet Sie bares Geld. Erfahren Sie hier, wie Sie mit unserem EBM Abrechnungs-Check mehr Einnahmen generieren.
EBM Abrechnung für Kassenpatienten
Gesetzlich Versicherte Kassenpatienten werden nach dem EBM abgerechnet
Um die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten, ist in § 72 Abs. 2 SGB V geregelt, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam mit den Krankenkassen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten sicherzustellen haben. Alle Leistungen, die für Kassenpatienten angeboten werden, unterliegen also dem Wirtschaftlichkeitsgebot.
Die Grundlage hierfür stellt der Einheitliche Bewertungsmaßstab (kurz EBM) dar. Geregelt ist das im Fünften Buch Sozialgesetz (SGB V). In §87, Abs. 2 SGB V ist festgelegt:
Der EBM regelt als Leistungsverzeichnis alle vertragsärztlich abzurechnenden Leistungen sowie Leistungen der Psychotherapeuten zulasten der GKV. Hierfür ist im EBM der Inhalt der Leistungen spezifiziert, inklusive des nötigen Zeitaufwands, sofern dieser festgelegt werden kann. Der EBM ist sehr umfangreich und besteht aus vielen tausend Ziffern, regional gibt es zusätzliche Ziffern, die jede KV selbst vergeben kann.
Der Wert der verschiedenen Leistungen wird in Punkten angegeben. Am 31. August jeden Jahres wird ein Punktwert als Orientierungswert für alle KVen in Euro beschlossen. Für das Jahr 2022 liegt dieser beispielsweise bei 11,2662 Cent. Hierbei handelt es sich jedoch nur um eine Orientierung, sodass die einzelnen KVen regionale Euro-Gebührenordnungen festlegen können. Beschlossen wird der EBM vom Bewertungsausschuss auf Bundesebene.
Der EBM ist die verbindliche Grundlage, nach der Vertragsärzte ihre Leistungen abrechnen. Das gesamte zur Verfügung stehende Budget setzt sich aus mehreren Bestandteilen zusammen. Etwa 70 Prozent unterliegen der Mengensteuerung und werden aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung finanziert. Eine Ausnahme sind hierbei Regionen mit einer medizinischen Unterversorgung. Die restlichen 30 Prozent der abgerechneten Leistungen einer Arztpraxis sind extrabudgetäre Leistungen, die zum vollen Preis der Euro-Gebührenordnung abgerechnet werden.
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)
Hinter dem Begriff der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (kurz MGV) verbirgt sich ein kompliziertes Verfahren als Grundlage der EBM Abrechnung. Danach wird das Geldvolumen, das die Krankenkassen pro Quartal an die KVen zahlen, an die einzelnen Vertragsärzte verteilt. Das ganze System der MGV ist nötig, da die Menge bestimmter ärztlicher Leistungen begrenzt sein soll, um eine übermäßige, medizinisch nicht zu begründende Mengenausweitung zu verhindern.
Im Wesentlichen besteht die MGV aus drei Schritten:
- Im ersten Schritt zahlen die Krankenkassen die Gesamtvergütung an die KVen zur Vergütung aller in der Region niedergelassenen Ärzte. Diese Gesamtvergütung orientiert sich an der prognostizierten Morbidität aller Versicherten im Gebiet der jeweiligen KV. Hierfür werden Merkmale wie Alter, Geschlecht und die Leistungen des Vorjahres herangezogen.
- Von der so errechneten Gesamtvergütung werden im zweiten Schritt die Ausgaben für Psychotherapie, Laborleistungen sowie den organisierten Notfalldienst abgezogen.
- Der Rest des Budgets wird in einen hausärztlichen „Topf” und einen fachärztlichen „Topf” verteilt. Hierbei bekommen die Hausärzte etwa ein Drittel und die Fachärzte zwei Drittel zugeteilt. Im dritten Schritt verteilen die KVen die Budgets nach bestimmten Verteilungsschlüsseln an ihre Vertragsärzte.
Die genaue Verteilung ist im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) geregelt. Freie Leistungen werden zwar aus der MGV vergütet, können jedoch ohne Mengenbegrenzung zu Preisen der Euro-Gebührenordnung abgerechnet werden. Hierzu zählen beispielsweise:
- Leistungen im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst
- Kostenpauschalen sowie, je nach KV, auch
- dringende Hausbesuche
Budgetierte Leistungen
Die Budgetierung ärztlicher Leistungen erfolgt unterschiedlich, je nach KV. In 12 der 17 KV-Bezirke wird für jede Praxis das sogenannte Regelleistungsvolumen (RLV) errechnet. Hierbei handelt es sich um ein Honorarsystem, bei dem der Arzt abhängig von seinem Patientenstamm zu Beginn jeden Quartals ein Honorarbudget von seiner KV zugewiesen bekommt. In Hamburg, Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein, Thüringen sowie im Saarland erfolgt die Honorarverteilung über Individualbudgets.
Die innerhalb dieses RLVs erbrachten Leistungen werden in voller Höhe zu Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet. Werden darüber hinaus weitere Leistungen erbracht, dann werden diese nur noch gestaffelt vergütet. Die genaue Staffelung ist im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) geregelt. Für Baden-Württemberg sieht dieser aktuell wie folgt aus HVM-KVBAWUE
Diese gestaffelte Vergütung erfolgt nicht in Regionen mit einer medizinischen Unterversorgung.
Qualitätsgebundene Zusatzvolumina
Zusätzlich zum RLV wird jedem Arzt ein Qualitätsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) zugewiesen. Dieses orientiert sich an den spezifischen Qualifikationen und Spezialisierungen einer Arztpraxis. Leistungen, für die ein QZV zur Verfügung gestellt wird, können Untersuchungen aus der Sonographie, Teilradiologie und die psychosomatische Grundversorgung sein. Das Regelleistungsvolumen RLV sowie das Qualitätsgebundene Zusatzvolumen QZV bilden zusammen die Honorarobergrenze. Somit können die beiden Budgets miteinander verrechnet werden. Das ermöglicht anschließend eine gute Übersicht über die maximale Budget-Grenze für spezialisierte Leistungen.
Jungarztregelung
Die sogenannte Jungarztregelung räumt Existenzgründern Vorteile bei der Budgetierung ihrer Praxis-Neugründung oder Praxis-Übernahme ein. Damit wird die EBM Abrechnung deutlich vereinfacht und auch die Praxisübernahme attraktiver. Die genaue Ausgestaltung bezüglich des Zeitraums, in dem die Jungarztregelung greift, ist allerdings je nach KV-Region unterschiedlich. Durchschnittlich beträgt sie drei Jahre.
Wird eine bestehende Praxis übernommen, dann übernimmt der sich niederlassende Arzt in der Regel auch das Budget seines Vorgängers – allerdings nur, wenn dieses über dem Durchschnittsvolumen der jeweiligen Fachgruppe in der entsprechenden KV-Region lag.
Lag das Praxis-Budget des Vorgängers unterhalb des Durchschnitts, dann kann der Jungarzt sein Budget in den meisten KVen sofort auf den Durchschnitt seiner Fachgruppe erhöhen, ohne ein Jahr zu warten. Bei Praxis-Neugründungen dient der Fachgruppendurchschnitt als Berechnungsgrundlage. Diese Regelungen gelten auch bei der Gründung und beim Einstieg in eine bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Hier unterliegt der Altpartner den normalen Regelungen der Budgetierung und der Jungpartner wird nach der Jungarztregelung behandelt.
Extrabudgetäre Leistungen
Leistungen, die als besonders förderungswürdig gelten, werden als extrabudgetäre Leistungen in der EBM Abrechnung bezeichnet. Diese Leistungen sind für Vertragsärzte besonders interessant, da sie nicht der Mengensteuerung unterliegen und vollständig zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden.
Nach unserer Erfahrung schöpfen die wenigsten Praxen das Potential der Einzelleistungsvergütung voll aus. Besonders viel Luft nach oben gebe es im Bereich der Prävention (EBM 01732 Check-Up; 01731 Männer-Krebsvorsorge; 01745 und 01746 Hautkrebs-Screening).
Auch das sog. DMP (Dread Desease Management) gehört zu dieser Leistungskategorie. Hier muss der Patient einmalig eingeschrieben werden. Die Vergütung beträgt für 2022 128,76 Euro pro Jahr. Gerade für Hausarztpraxen ist dieses Programm viel Geld wert. Infos finden Sie hier.
Gerade bei der Übernahme einer Praxis sollte immer darauf geachtet werden, in welchem Umfang bereits extrabudgetäre Leistungen erbracht werden. Dann können Sie mit einem erfahrenen Experten einen Plan erstellen, das ungenutzte Potential zu heben und haben auch einen Überblick, was an Mehreinnahmen möglich ist. Lassen Sie sich dazu auf jeden Fall die letzte EBM Abrechnung zeigen, den gesamten Honorarbescheid.
Prüfung der EBM Abrechnung
Die zuständige KV prüft die Honorarforderungen auf deren Richtigkeit – Schema siehe MGV. Falls dies nicht der Fall ist, können Fehler korrigiert werden (sachlich-rechnerische Richtigstellung). Nach einer summarischen Prüfung wird ein vorläufiger Honorarbescheid erlassen. Ein Honorarbescheid wird erst in vollem Umfang verbindlich, wenn die Forderung umfassend auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und auf Wirtschaftlichkeit geprüft wurde oder wenn die vierjährige Ausschlussfrist abgelaufen ist.
Sachlich-rechnerische Richtigstellung
Im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung wird geprüft, ob die nötigen fachlichen Qualifikationen und die technische Ausstattung für die abgerechneten Gebührenziffern vorhanden waren oder ob die Ziffern sich gegenseitig ausschließen. Es wird darauf geachtet, ob die geltend gemachten Gebührenziffern angesichts des damit verbundenen Zeitaufwands plausibel sind (Plausibilitätsprüfung).
Fachfremde Leistungen, für die grundsätzlich keine Vergütung beansprucht werden kann, können vom Honoraranspruch abgesetzt werden.
Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten können bei der Honorarfestsetzung berücksichtigt werden. Das sind solche Umstände, die sich auf das Behandlungs- beziehungsweise Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in Praxen der Fachgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind. Anerkannt sind unter anderem ein besonderer Patientenkreis (hoher Rentneranteil), besondere Praxislage (Landarztpraxis), eine bevorzugte Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden oder ein besonderer Verordnungsbedarf (Patienten mit schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen).
Die Erbringung spezieller Leistungen erfordert typischerweise eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung.
Weitere Praxisbesonderheiten können durch einen Vergleich mit den Diagnosen und Verordnungen in einzelnen Anwendungsbereichen der entsprechenden Fachgruppe ermittelt werden.
Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106, 106a, 106b SGB V)
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung dient der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Die vom Vertragsarzt verordneten Leistungen müssen, wie bereits oben beschrieben, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).
Zu diesem Zweck werden eine Prüfungsstelle und ein Beschwerdeausschuss gebildet, deren Amtsdauer zwei Jahre beträgt.
Zufälligkeits- und Auffälligkeitsprüfungen
Die Zufälligkeitsprüfung (§ 106a Abs. 1 SGB V) erfolgt auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben. Sie werden pro Quartal bei zwei Prozent der Ärzte durchgeführt und umfassen neben dem Leistungsvolumen auch Überweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen. Gegenstand der Prüfung können Indikation, Effektivität, Qualität und die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel sein.
Für Prüfzeiträume ab 2017 gelten nun nach § 106 b Abs. 2 SGB V die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den KVen getroffenen Prüfvereinbarungen.
Die Prüfmethode kann deshalb regional variieren, z. B.:
- Richtgrößenprüfung,
- Durchschnittsprüfung,
- Prüfung nach Zielwerten
Es ist insbesondere festzulegen, in welchem Umfang Wirtschaftlichkeitsprüfungen mindestens durchgeführt werden sollen. Festzulegen ist auch ein Verfahren, das sicherstellt, dass individuelle Beratungen bei statistischen Prüfungen der Ärztinnen und Ärzte der Festsetzung einer Nachforderung bei erstmaliger Auffälligkeit vorgehen; dies gilt nicht für Einzelfallprüfungen.
Besteht der Anschein der Unwirtschaftlichkeit, wird ein Prüfverfahren eingeleitet. Die Prüfungsstelle trifft dann Feststellungen und entscheidet, welche Maßnahmen (Nachforderung, Kürzung) zu treffen sind. Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle kann der Beschwerdeausschuss angerufen werden. Sowohl in diesem Verfahren als auch in dem gegebenenfalls anschließenden Gerichtsverfahren, muss der geprüfte Arzt begründen, dass Umstände vorliegen, die die Überschreitung rechtfertigen. Der Arzt hat an der Aufklärung mitzuwirken und alle angeforderten Unterlagen zur Verfügung zu stellen, da nur er in der Lage ist, die bei seiner Praxis vorhandenen Besonderheiten darzulegen.
Überlassen Sie Ihre EBM Abrechnung nicht dem Zufall.
Video der KBV für den kurzen Überblick
Abrechnung nach GOÄ
Alle Leistungen, die von einem approbierten Arzt erbracht werden, die nicht über das EBM abgerechnet werden können, sind als Privatleistungen nach der Gebührenordnung der Ärzte bzw. Zahnärzte abzurechnen (GOÄ/GOZ). Die Abrechnung einer privatärztlichen Leistung wird auch als Privatliquidation bezeichnet. Diese Leistungen unterliegen nicht dem im SGB üblichen Mengen- bzw. Wirtschaftlichkeitsgebot. Abgerechnet wird immer direkt mit dem Patienten. ACHTUNG: Auch GKV-Patienten können unter die Privatliquidation fallen!
Werden sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) in Anspruch genommen oder hat der Patient bei seiner Kasse ein Kostenerstattungsverfahren gewählt, wird vom Leistungserbringer eine Honorarrechnung nach GOÄ erstellt. In der Praxis erfordert auch diese Art der Abrechnung viel Erfahrung, da auch hier sehr viele Ziffern, Ausschlüsse etc. zu berücksichtigen sind. Oft werden hier auch externe Dienstleister mit der Abrechnung und dem Inkasso beauftragt. Ob sich das lohnt hängt stark von der Größe der Praxis und der Zahlungsmoral der Patienten ab.
Zusätzlich sind die einzelnen Leistungen der GOÄ wie im EBM den verschiedenen Gebührensätzen zugeordnet. Diese sind bei einer Privatabrechnung jedoch für den Arzt nicht bindend. So dürfen Leistungen auf das 2,3-fache des GOÄ-Satzes gesteigert werden, ohne dass der Patient vorher zustimmen muss. Bei technischen Leistungen ist dieser Hebesatz auf das 1,7-fache gedeckelt. Ist die Behandlung sehr aufwändig, kann mit Begründung der Satz bis auf das 3,5-fache angehoben werden.